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第一章　社会动员1

一、什么是社会动员1

（一）社会动员的由来1

（二）社会动员的必要性1

二、社会动员内容和方法1

（一）社会动员的“五要素”1

（二）社会动员的“五部曲”2

（三）案例分析——实践出真知3

第二章　信息收集6

一、信息收集的目的6

二、基础信息收集6

三、慢性病高危个体和患者管理信息收集6

四、信息收集质量控制7

（一）信息收集询问调查注意事项7

（二）体格检查和实验室检查质量控制7

五、信息收集用表及填表说明8

第三章　风险评估21

一、概述21

（一）目的和意义21

（二）风险评估的内容和标准21

二、个人慢性病风险分类评估报告22

（一）意义22

（二）报告的内容22

（三）阅读要点22

三、个人体重评估报告22

（一）意义22

（二）报告的内容22

（三）阅读要点25

四、个人血压评估报告25

（一）意义25

（二）报告的内容25

（三）阅读要点25

五、个人膳食评估与指导报告25

（一）膳食评估的意义25

（二）膳食评估的方法28

（三）报告的内容28

（四）阅读要点28

六、个人身体活动水平评估与指导报告28

（一）身体活动评估的意义28

（二）身体活动评估的方法28

（三）报告的内容31

（四）阅读要点31

第四章　人群分类管理32

一、一般人群管理32

（一）管理对象32

（二）管理内容与方法32

二、高危人群管理32

（一）概述32

（二）膳食指导原则33

（三）身体活动指导原则33

（四）戒烟干预原则34

三、体重管理34

（一）体重管理的意义34

（二）体重管理的原则34

（三）体重管理的对象35

（四）体重管理的内容35

四、慢性病患者管理38

（一）慢性病患者管理的主要内容38

（二）高血压患者的规范化管理38

第五章　项目评估47

一、项目评估的概念和意义47

二、项目评估的方法和内容47

（一）定性分析47

（二）定量分析48

三、项目评估案例49

（一）慢性病综合干预项目中期评估49

（二）35岁以上社区高血压患者身体活动干预效果评估50

第六章　信息利用51

一、筛查人群人口学分布、行为因素分布、生物因素分布等信息统计汇总51

（一）人口学分布51

（二）行为因素分布52

（三）生物因素分布52

（四）其他57

二、高危人群和慢性病患者人口学分布、行为因素分布、生物因素分布等信息统计汇总58

（一）人口学分布58

（二）行为因素分布59

（三）生物因素分布60

第七章　信息传播与沟通技巧62

一、信息传播的基础知识62

（一）什么是传播62

（二）传播的五要素62

（三）传播的分类和特点63

二、基本沟通技巧63

（一）谈话的技巧64

（二）倾听的技巧64

（三）提问的技巧64

（四）劝服的技巧65

附件1　慢性病综合干预控制项目设计方案（摘要）66

一、项目覆盖范围66

二、项目目标66

三、项目原则66

四、项目主要内容66

五、技术路线67

（一）项目实施技术路线67

（二）慢性病综合干预工作流程67

六、项目发展关键技术68

附件2　社区常用口服抗高血压药物表69

附件3　不同人群管理指标要求汇总表71

附件4　1周膳食记录表及填表说明72

一、1周膳食记录表72

（一）1700kcal 1周膳食记录表72

（二）1800kcal 1周膳食记录表73

（三）1900kcal 1周膳食记录表74

（四）2000kcal 1周膳食记录表75

（五）2100kcal 1周膳食记录表76

（六）2200kcal 1周膳食记录表77

（七）2300kcal 1周膳食记录表78

（八）2400kcal 1周膳食记录表79

（九）2500kcal 1周膳食记录表80

二、“膳食能量摄入记录表”填表说明81

附件5　慢性病管理信息系统使用手册82

一、系统介绍82

（一）简介82

（二）系统的安装与运行82

（三）基本概念82

二、重点功能介绍83

（一）主要功能介绍83

（二）医务人员83

（三）社区级用户95

（四）管理员96

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