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第一篇 基础篇 腹腔镜手术中的筋膜及脉管系统解剖1

总论2

一 专业术语的准确定义——剥离与切除、融合与粘连2

1.剥离和切除的概念2

2.融合和粘连的区别2

3.腹腔镜下手术剥离的操作思路4

二 胎儿时期的腹膜构成、体壁4

三 肠管的旋转与腹膜6

四 胃与横结肠，尤其是横结肠中部的关系8

五 筋膜位置的组织胚胎学来源8

六 结直肠的血管解剖与淋巴结廓清度10

1.右半结肠的血管解剖与淋巴结廓清度10

2.左半结肠的血管解剖与淋巴结廓清度11

3.结肠脾曲的血管解剖11

七 结肠癌手术术式的种类及定义14

八 脐的筋膜解剖和Hasson套管的插入方法16

结语17

参考文献18

第二篇 应用篇 腹腔镜下结直肠癌的手术基础19

第一章 腹腔镜下结直肠癌治疗的基本手术入路20

1.手术体位20

2.套管的留置部位20

3.小肠移动与体位的变化21

4.腹腔内的解剖学标志与腹腔探查23

参考文献23

第二章 腹腔镜下乙状结肠切除术24

一 适应证24

二 切除范围，淋巴结廓清度24

三 病变位置的标记，术前准备24

四 乙状结肠手术的基本知识点24

五 乙状结肠的血管系统25

六 降结肠、乙状结肠和乙状结肠窝的筋膜组成26

七 手术操作29

1.术中体位的选取29

2.基本手术入路29

3.手术流程29

a 外侧入路30

b 内侧入路41

c 剥离直肠周围49

d 从肛门侧切断乙状结肠或直肠49

e 肠管吻合52

f 插入引流管，闭合创口52

八 如何理解筋膜的构成53

1.腹膜下筋膜深叶53

2.直肠后方的筋膜构成——直肠固有筋膜54

3.内侧入路的标志54

4.外侧入路的标志55

参考文献55

第三章 腹腔镜下直肠低位前切除术58

一 适应证58

二 切除范围，淋巴结廓清度58

三 病变位置的标记，术前准备58

四 乙状结肠、直肠的血管解剖59

五 直肠筋膜构成的基础60

1.腹主动脉分叉部水平60

2.骶骨岬水平62

3.直肠膀胱窝水平62

4.侧韧带水平62

5.腹膜下筋膜深叶最下端尾侧水平64

六 手术操作64

1.术中体位的选择64

2.基本手术入路65

3.手术流程65

a 外侧入路65

b 内侧入路75

c 小骨盆腔内（特别是直肠后间隙）的游离83

d 腹侧直肠的切断和游离（腹侧Denonvilliers筋膜的游离）86

e 右侧直肠韧带的游离和切断88

f 左侧直肠韧带的游离和切断88

g 直肠腹侧面的游离和切开（Denonvilliers筋膜的切开）88

h 直肠的切断89

i 肠管的吻合91

j 插入引流管和闭合切口91

七 腹腔镜手术中全新的临床解剖学的重要性——直肠筋膜的临床解剖91

1.骨盆内筋膜的组成——直肠固有筋膜92

2.内侧入路的标志92

参考文献94

第四章 腹腔镜下腹会阴联合直肠切除术98

一 适应证98

二 切除范围，淋巴结廓清度98

三 造口部位标记，术前处置98

四 乙状结肠和直肠的血管解剖98

五 直肠筋膜组成的基础知识98

六 手术操作99

1.术前处理99

2.术中体位的选择99

3.基本手术入路100

4.手术流程100

a 外侧入路100

b 内侧入路100

c 直肠背侧的游离100

d 切断、游离直肠腹侧（游离Denonvilliers筋膜的腹侧）104

e 切断、游离右侧韧带104

f 切断、游离左侧韧带104

g 尽可能切断、游离直肠腹侧（切断Denonvilliers筋膜）104

h 切断乙状结肠104

i 会阴部的操作105

j 人工肛门的制作107

k 戳卡位置的处理和人工肛门成形术108

七 盆底筋膜的构成和手术要点109

参考文献112

第五章 腹腔镜下右半结肠切除术116

一 适应证116

二 切除范围，淋巴结廓清度116

三 病变位置的标记，术前处置116

四 肠系膜上动脉系的分支形态和淋巴结廓清117

五 右半结肠切除术的定义118

六 右侧结肠筋膜的构成120

七 手术操作123

1.术中体位的选择123

2.基本手术入路123

3.手术流程124

a 小肠系膜根部的切开、游离124

b 自腹膜下筋膜深叶开始的游离125

c 升结肠和横结肠的直线化126

d 结肠肝曲的游离127

e 小辅助切口开腹手术127

f 肠管切除与吻合128

g 闭合辅助切口128

八 右半结肠的筋膜结构130

1.关于后腹膜入路的切开游离标志130

2.关于内侧入路的游离操作131

3.右半结肠的游离131

参考文献131

第六章 腹腔镜下左半结肠切除术134

一 适应证134

二 切除范围，淋巴结廓清度134

三 病变位置的标记，术前处置134

四 结肠脾曲部特异的血管分布134

五 左侧结肠切除术的定义136

六 降结肠与结肠脾曲的筋膜构成137

七 手术流程144

1.术中体位的选择144

2.基本手术入路144

3.手术流程145

a 乙状结肠外侧入路145

b 乙状结肠内侧入路147

c 降结肠的游离154

d 胃结肠系膜入路156

e 腹部辅助小切口158

f 肠管的切除、吻合158

g 闭合创口158

八 结肠脾曲部的游离及对筋膜结构的理解158

参考文献159

第七章 腹腔镜下结直肠次全切除术161

一 适应证161

二 切除范围，淋巴结廓清度161

三 病变位置的标记，术前处置161

四 大肠的血管解剖161

五 大肠筋膜的构成162

1.右侧结肠162

2.乙状结肠167

3.直肠169

4.结肠脾曲部173

5.结肠肝曲部179

六 手术操作180

1.术中体位的选择180

2.基本手术入路181

3.手术流程181

a 右侧结肠的游离182

b 通过内侧入路游离乙状结肠183

c 直肠（特别是直肠后间隙）的游离193

d 直肠腹侧的切开和游离（Denonvilliers筋膜腹侧的游离）195

e 右侧韧带的切开和游离197

f 左侧韧带的切开和游离197

g 进一步切开和游离直肠腹侧（切开Denonvilliers筋膜）198

h 直肠的切断198

i 左侧结肠的游离199

j 结肠肝曲的游离202

k 上腹部的小切口开腹203

l 肠管的吻合203

m 插入引流管，闭合切口203

七 一旦理解了筋膜的构成，未来将会在保证生存质量的前提下，进行腹腔镜下大肠全切除术204

参考文献205