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沈阳军区通知1

医院标准化管理的基本理论与方法（概论）3

医院合格标准22

一、工作效率指标22

（一）床位利用指数22

（二）卫生技术干部工作量23

（三）门诊指数23

（四）浮动指标24

1．危重抢救及重大手术率24

2．下部队工作日24

二、工作质量指标24

（一）医疗工作质量24

（二）护理工作质量26

（三）医技科工作质量27

（四）浮动指标28

1．病历书写优良率28

2．尸检率29

3．医疗缺陷29

4．无菌手术切口感染率29

5．并发症发生率30

6．科技成果30

三、管理质量指标30

（一）组织管理30

（二）政治思想工作32

（三）医疗管理35

（四）信息管理38

（五）医疗设备和药材管理39

（六）行政管理40

（七）后勤保障40

（八）经济管理44

（九）浮动指标45

1．工作人员保健45

2．幼儿园管理45

3．医疗设备仪器和营产营具等责任性损坏、丢失45

4．行政、政治事故45

5．预算外经费收入45

医务处（部）合格标准48

一、工作质量指标48

（一）掌握工休人员流动情况48

（二）主要医疗活动到场率48

（三）医院技术建设规划和阶段工作计划的拟定与实施48

（四）正确执行有关标准规定49

（五）认真做好医疗体系工作49

（六）认真总结工作经验50

二、管理质量指标50

（一）贯彻“两个标准”的管理50

（二）医疗护理技术管理51

（三）人才管理53

（四）医疗经费及装备器材管理54

（五）卫生防病管理55

三、自身建设标准55

（一）作风建设55

（二）业务建设56

（三）制度建设56

（四）资料管理57

（五）遵守劳动纪律57

附表58

临床科（室）合格标准65

一、工作效率指标65

（一）床位利用指数65

（二）床位工作量68

1．军医平均床位工作量68

2．护士平均床位工作量68

（三）浮动指标69

1．抢救指数69

2．一级护理（特护）工作指数69

3．收容病人规定70

4．下部队工作日70

5．尸检人数70

二、工作质量指标71

（一）医疗工作质量指标71

1．治愈率71

2．主要疾病医疗指标73

（二）护理工作质量指标80

1．特护、一级护理质量80

2．技术操作质量（包括静脉穿刺一次成功率）80

3．急救室药品、器材完好备用状态82

（三）医疗文件书写质量84

1．病历书写质量84

2．四种护理表格填写质量（附护士值班报告书写标准）85

3．处方、申请单书写质量86

4．下达医嘱质量87

（四）浮动指标87

1．危重抢救质量87

2．医疗护理缺陷87

3．并发症发生率88

4．陪护率88

5．空气培养要求89

三、技术开展指标89

（一）各专科业务技术范围89

（二）浮动指标90

1．开展新业务、新技术、科研90

2．新仪器使用91

四、管理质量指标91

（一）病区管理质量91

1．病区秩序91

2．病区肃静91

3．病区卫生92

4．病区陈设、着装92

5．病区休养员管理92

6．病区安全92

（二）登记、统计质量92

（三）医疗经费消耗定额管理93

（四）浮动指标95

1．医疗器械管理95

2．HBsAg携带者管理95

3．病区营具、门窗、玻璃年破损率96

4．医务人员出勤率96

5．医务人员在位率96

附录98

附录一 主要疾病疗效判定标准98

附录二 各专科业务技术范围130

附录三 医疗护理缺陷166

附录四 并发症169

附录五 科间“临界病人”收住院规定170

附录六 重大手术范围171

附表格式样177

附表1 月考勤登记表177

附表2 特护、一级护理、陪护登记表178

附表3 急救室药材完好状态检查登记表179

附表4 危重及重大手术病人登记表180

附表5 医疗护理缺陷登记表181

附表6 病历质量考核登记表182

附表7 处方、申请单考核登记表184

附表8 护理表格书写质量检查登记表185

附表9 护士值班报告簿质量考核登记表186

附表10 下达医嘱质量检查登记表187

附表11 病区管理检查登记表188

附表12 登记、统计质量考核登记表189

附表13 医疗器材损坏、丢失登记表190

附表14 特护、一级护理质量检查考核登记表191

附表15 军医工作数质量登记表192

附表16 静脉穿刺质量考核登记表193

麻醉科（手术室）合格标准195

一、工作效率指标195

（一）麻醉指数195

（二）手术指数195

（三）平均每人每日麻醉工作量195

（四）平均每人每日手术工作量195

（五）浮动指标197

1．急症手术率197

2．下部队工作日197

二、工作质量指标198

（一）四种麻醉成功率198

（二）各种手术器械准备质量199

（三）护士配合手术质量200

（四）无菌管理质量201

（五）麻醉单记录质量202

（六）浮动指标203

1．无菌手术切口感染率203

2．医疗缺陷203

3．麻醉死亡率、严重并发症发生率204

4．麻醉前检查和术中抢救205

三、技术开展指标205

（一）业务技术范围205

（二）浮动指标208

1．开展新业务、新技术、科研208

2．新仪器使用208

四、管理质量指标208

（一）仪器维修保养及管理208

（二）工作区管理209

（三）登记、统计质量210

（四）成本定额管理211

（五）浮动指标212

1．医疗器材损坏、丢失212

2．医务人员出勤率212

3．医务人员在位率212

4．不合格手术通知单漏检213

5．无菌手术准备不合格漏检213

6．战救器材管理214

7．工作区营具、门窗、玻璃年破损率214

附表215

放射线科合格标准228

一、工作效率指标228

（一）平均每人每日普通透视工作量228

（二）平均每人每日照片工作量228

（三）平均每人每日消化道钡透工作量228

（四）浮动指标229

1．专科病人消化道钡透周保证率229

2．下部队工作日230

二、工作质量指标230

（一）照片（含特殊造影）质量230

（二）10种疾病X线诊断与手术、病理诊断符合率231

（三）X线机保养与检修232

（四）诊断报告汇报质量232

1．X线诊断报告单书写质量232

2．X线报告单回报及时232

（五）浮动指标233

医疗缺陷233

三、技术开展指标234

（一）业务技术范围234

（二）浮动指标235

四、管理质量指标236

（一）X线片保管质量236

（二）工作区管理236

（三）登记、统计质量236

（四）成本定额管理236

（五）浮动指标236

1．医疗器材损坏、丢失236

2．医务人员出勤率236

3．医务人员在位率236

4．不合格申请单漏检236

5．防护与保健237

6．工作区营具、门窗、玻璃年破损率237

附表238

理疗科合格标准249

一、工作效率指标249

（一）理疗指数249

（二）平均每人每日治疗工作量249

（三）浮动指标250

下部队工作日250

二、工作质量指标250

（一）总有效率250

（二）四种常见病治愈率250

（三）理疗机器保养与维修251

（四）理疗诊疗记录质量251

（五）浮动指标252

医疗缺陷252

三、技术开展指标252

（一）业务技术范围252

（二）浮动指标255

四、管理质量指标255

（一）安全防护管理255

（二）工作区管理256

（三）登记、统计质量256

（四）成本定额管理256

（五）浮动指标256

1．医疗器材损坏、丢失256

2．医务人员出勤率256

3．医务人员在位率256

4．不合格申请单漏检256

5．工作区营具、门窗、玻璃年破损率256

附表257

检验科合格标准264

一、工作效率指标264

（一）平均每人每日临床检验工作量264

（二）平均每人每日生化检验工作量264

（三）平均每人每日细菌检验工作量264

（四）平均每人每日免疫检验工作量264

（五）浮动指标266

下部队工作日266

二、工作质量指标267

（一）常用检验质量267

（二）室间生化质量控制267

（三）试剂质量268

（四）常用仪器质量268

（五）化验回报质量269

1．化验单书写质量269

2．化验单回报及时270

（六）浮动指标271

医疗缺陷271

三、技术开展指标272

（一）业务技术范围272

（二）浮动指标274

四、管理质量指标274

（一）检验标本管理质量274

（二）工作区管理275

（三）登记、统计质量275

（四）成本定额管理275

（五）浮动指标275

1．医疗器材损坏、丢失275

2．医务人员出勤率275

3．医务人员在位率276

4．不合格申请单漏检276

5．工作区营具、门窗、玻璃年破损率276

附表277

血库合格标准284

一、工作效率指标284

（一）平均每人每日采血工作量284

（二）胎盘血采集率284

（三）平均每人每日作血型、交配试验工作量284

（四）供血保证率284

（五）浮动指标286

胎盘血利用率286

二、工作质量指标286

（一）血液合格率286

（二）输血反应率287

（三）异常分离血浆率288

（四）输血器材质量288

（五）无菌管理质量289

（六）成份输血率289

（七）废血率290

（八）浮动指标290

医疗缺陷290

三、技术开展指标291

（一）业务技术范围291

（二）浮动指标292

四、管理质量指标292

（一）配血标本管理292

（二）工作区管理293

（三）登记、统计质量293

（四）成本定额管理293

（五）浮动指标293

1．医疗器材损坏、丢失293

2．医务人员出勤率293

3．医务人员在位率293

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率293

5．不合格申请单漏检293

附表294

电诊室合格标准303

一、工作效率指标303

（一）平均每人每日心电图（心音、心向量）检查工作量303

（二）平均每人每日一、二维超声心动检查工作量303

（三）平均每人每日A、B（线）、D型超声波检查工作量303

（四）平均每人每日脑电、血流图检查工作量303

（五）浮动指标305

下部队工作日305

二、工作质量指标305

（一）常见病诊断符合率305

（二）记录、摄影图片质量305

（三）机器保养质量305

（四）诊断报告回报质量307

1．报告单书写质量307

2．报告单回报及时307

（五）浮动指标307

医疗缺陷307

三、技术开展指标308

（一）业务技术范围308

（二）浮动指标312

四、管理质量指标312

（一）图片资料管理312

（二）工作区管理313

（三）登记、统计质量313

（四）成本定额管理313

（五）浮动指标313

1．医疗器材损坏、丢失313

2．医务人员出勤率313

3．医务人员在位率313

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率313

5．不合格申请单漏检313

附表314

同位素室合格标准324

一、工作效率指标324

（一）平均每人每日显象、治疗工作量324

（二）平均每人每日功能测定工作量324

（三）平均每人每日放射免疫测定工作量324

（四）浮动指标325

下部队工作日325

二、工作质量指标325

（一）主要诊断、治疗工作质量325

（二）图象质量326

（三）操作质量328

（四）仪器维护保养328

（五）诊断报告回报质量328

1．报告单、化验单书写质量328

2．治疗单病历书写质量329

3．报告单回报及时329

（六）浮动指标329

医疗缺陷329

三、技术开展指标330

（一）业务技术范围330

（二）浮动指标332

四、管理质量指标332

（一）资料保管332

（二）工作区管理332

（三）登记、统计质量333

（四）成本定额管理333

（五）浮动指标333

1．医疗器材损坏、丢失333

2．医务人员出勤率333

3．医务人员在位率333

4．不合格申请单漏检333

5．安全防护333

6．工作区营具、门窗、玻璃年破损率334

附表335

病理科合格标准347

一、工作效率指标347

（一）平均每人每日诊断工作量347

（二）平均每人每日制片工作量347

（三）平均每人每日细胞学检查工作量347

（四）浮动指标348

尸检率348

二、工作质量指标349

（一）冰冻切片诊断准确率349

（二）细胞学诊断准确率349

（三）病理制片甲片率349

（四）特殊染色合格率349

（五）仪器保养350

（六）诊断报告回报质量350

1．报告单书写质量350

2．报告单回报及时351

（七）浮动指标351

医疗缺陷351

三、技术开展指标352

（一）业务技术范围352

（二）浮动指标354

四、管理质量标指354

（一）标本及技术资料管理354

（二）工作区管理355

（三）登记、统计质量355

（四）成本定额管理355

（五）浮动指标355

1．医疗器材损坏、丢失355

2．医务人员出勤率355

3．医务人员在位率355

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率355

5．不合格申请单漏检355

附表356

药械科合格标准367

一、工作效率指标367

（一）自制药品指数367

（二）年度药品器材供应率368

（三）平均每人每年器械修理指标369

（四）浮动指标370

对外器械修理370

二、工作质量指标370

（一）自制大输液质量控制370

（二）其他自制制剂质量控制371

（三）蒸馏水检测372

（四）室间药检质量控制372

（五）投药合格率373

（六）器械修复率、主要器械完好率373

（七）浮动指标375

医疗缺陷375

三、技术开展指标375

（一）业务技术范围375

（二）浮动指标377

四、管理质量指标377

（一）药材库管理质量377

（二）调剂室管理质量378

（三）中药室药材管理质量378

（四）战材管理质量379

（五）医疗器械管理质量379

（六）医疗器械修配管理质量380

（七）工作区管理381

（八）登记、统计质量381

（九）成本定额管理381

（十）浮动指标381

1．医疗器材损坏、丢失381

2．医务人员出勤率381

3．医务人员在位率381

4．不合格处方漏检381

5．临床抢救到场及时382

6．主要帐表管理382

7．工作区营具、门窗、玻璃年破损率382

附表384

供应室合格标准417

一、工作效率指标417

（一）平均每人每日注射器供应量417

（二）平均每人每日输液器供应量417

（三）物品总供应率417

（四）浮动指标418

平均每人每日敷料（纱布）制作工作量418

二、工作质量指标418

（一）针头合格率418

（二）输液器制备质量419

（三）无菌物品灭菌质量419

（四）高压灭菌效果测定420

（五）浮动指标420

医疗缺陷420

三、技术开展指标421

（一）业务技术范围421

（二）浮动指标422

四、管理质量指标422

（一）无菌物品保管要求422

（二）工作区管理422

（三）登记、统计质量422

（四）成本定额管理422

（五）浮动指标422

1．医疗器材损坏、丢失422

2．医务人员出勤率422

3．医务人员在位率422

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率423

5．玻璃器械损坏率423

附表424

门诊部合格标准433

一、工作效率指标433

（一）门诊指数433

（二）平均每人每日门诊工作量433

（三）平均每人每日处置工作量433

（四）浮动指标434

1．门诊抢救指数434

2．下部队工作日435

二、工作质量指标435

（一）门诊诊断与临床确诊符合率435

（二）门诊抢救成功率435

（三）接诊工作质量436

（四）保健工作质量438

（五）护士技术操作质量438

（六）医疗文件书写质量440

（七）浮动指标440

医疗缺陷440

三、技术开展指标441

（一）业务技术范围441

（二）浮动指标443

四、管理质量指标443

（一）急救室器材、药品管理443

（二）工作区管理447

（三）登记、统计质量447

（四）浮动指标447

1．医疗器材损坏、丢失447

2．医务人员出勤率447

3．医务人员在位率447

4．处方、申请单书写质量447

5．肠道传染病管理447

6．工作区营具、门窗、玻璃年破损率448

附录：科间“临界病人”收住院规定448

附表449

变态反应室合格标准457

一、工作效率指标457

（一）平均每人每日诊察工作量457

（二）平均每人每日治疗工作量457

（三）平均每人每日制作抗原工作量457

（四）平均每人每日脱颗粒试验工作量457

（五）浮动指标458

下部队工作日458

二、工作质量指标458

（一）脱敏治疗总有效率458

（二）操作质量459

（三）抗原制作质量标准459

（四）诊断报告回报书写质量460

（五）浮动指标461

医疗缺陷461

三、技术开展指标462

（一）业务技术范围462

（二）浮动指标464

四、管理质量指标464

（一）资料保管464

（二）工作区管理质量464

（三）登记、统计质量464

（四）成本定额管理465

（五）浮动指标465

1．医疗器材损坏、丢失465

2．医务人员出勤率465

3．医务人员在位率465

4．标本管理465

5．工作区营具、门窗、玻璃年破损率465

附表466

高压氧室合格标准476

一、工作效率指标476

（一）平均每日开舱量476

（二）常规舱位使用率476

（三）浮动指标477

抢救率477

二、工作质量指标477

（一）高压氧治疗总有效率477

（二）急性一氧化碳中毒治愈率477

（三）护士技术操作质量478

（四）高压氧机械保养与维修479

（五）病历及治疗记录单书写质量480

（六）浮动指标480

医疗缺陷480

三、技术开展指标481

（一）业务技术范围481

（二）浮动指标483

四、管理质量指标483

（一）安全防护要求483

（二）工作区管理质量483

（三）登记、统计质量483

（四）成本定额管理483

（五）浮动指标484

1．医疗器材损坏、丢失484

2．医务人员出勤率484

3．医务人员在位率484

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率484

附表485