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目录1

第一章 病历书写1

第一节 病历书写的一般要求及注意事项1

一、一般要求及注意事项1

二、入院病历3

三、入院记录15

四、门诊病历记录16

六、家庭病床病历的书写要求19

五、表格式病历的书写要求19

七、病历摘要20

第二节 病历中各种记录的书写内容和要求20

一、病程记录20

二、查房记录25

三、值班记录27

四、术前讨论记录28

五、术前小结30

六、手术申请报告31

七、麻醉记录33

八、手术记录34

九、术后病程记录36

十、邀请会诊记录37

十一、会诊记录38

十二、病例讨论记录39

十三、抢救记录41

十四、交班记录43

十五、接班记录44

十七、转入记录45

十六、转科记录45

十八、阶段小结46

十九、出院小结47

二十、死亡小结48

二十一、死亡病例讨论记录50

二十二、死亡报告52

二十三、特殊记录54

一、体温单55

第三节 病程中一般常规55

第四节 护理文书书写规范55

二、医嘱本58

三、医嘱记录单61

四、特别护理记录单62

五、手术护理记录63

六、生命体征观察单63

七、病室报告本63

八、整体护理记录单65

九、住院期间病案排列次序67

十、转科后病案排列次序68

十一、出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序68

十二、整理病案注意事项69

第五节 各科病历书写要点70

一、心内科病历书写要点70

二、神经内科病历书写要点72

三、呼吸内科病历书写要点75

四、肾内科病历书写要点77

五、消化科病历书写要点78

六、血液科病历书写要点82

七、内分泌科病历书写要点84

八、中医科病历书写要点88

九、皮肤科病历书写要点91

十、小儿科病历书写要点95

十一、传染病科病历书写要点97

十二、肿瘤科病历书写要点98

十三、普外科病历书写要点101

十四、肝胆外科病历书写要点104

十五、神经外科病历书写要点105

十六、骨病科病历书写要点107

十七、骨创科病历书写要点109

十八、胸外科病历书写要点110

十九、心外科病历书写要点112

二十、泌尿外科病历书写要点113

二十一、烧伤整形科病历书写要点116

二十二、眼科病历书写要点118

二十三、口腔科病历书写要点120

二十四、耳鼻喉科病历书写要点122

二十五、妇科病历书写要点124

二十六、产科病历书写要点127

第六节 病历书写示范128

一、入院病历示范128

二、入院记录示范138

三、门诊病历示范140

四、病历摘要示范141

第七节 病案首页填写说明143

一、病案首页填写要求143

二、病案首页填写方法及注意事项143

第八节 电子病历148

一、电子病历的概念148

二、建立电子病历的基础及有关设备149

三、电子病历的特点150

四、以电子病历为核心的临床信息系统151

一、病历首页152

第九节 病历书写质量检查评定细则152

二、入院记录153

三、首次病程记录157

四、一般病程记录158

五、主任及上级医师查房记录160

六、术前讨论、术前小结、手术记录161

七、邀请会诊及会诊记录161

八、小结及其他记录162

九、检验、检查报告单163

十、病历书写164

十一、其他质量问题164

十二、几点说明165

第二章 病案管理167

第一节 国际疾病分类与临床诊断的填写167

一、疾病诊断填写原则167

二、填写主要诊断的具体原则和示范168

三、疾病诊断和手术名称概念解释170

第二节 病案管理制度171

第三节 病案归档管理规定174

一、归档病案基本资料174

二、归档病案的标准174

第四节 病案借阅规定174

第五节 病案复印管理176

第三章 医疗文书中经济信息生成及管理177

一、病历首页的费用信息177

二、医嘱与费用的计价关系178

三、医嘱对费用的影响179

第四章 处方书写181

第一节 处方书写的内容和要求181

一、处方的内容和格式181

二、处方的书写要求181

第二节 处方书写示范184

一、处方规格184

二、处方示范185

第三节 处方调配规则189

二、各类申请单书写注意事项191

第五章 特殊检查治疗申请单书写的一般要求及注意事项191

一、申请单书写一般要求191

第六章 特殊检查报告单、治疗记录单书写一般要求及注意事项194

一、报告单、治疗记录单书写一般要求194

二、各类报告单、治疗记录单书写注意事项194

附录198

一、病历书写基本规范（试行）（国家卫生部2002年8月颁布）198

二、中医、中西医病历书写基本规范（试行）（国家卫生部2002年8月颁布）208

三、医疗机构病历管理规定（国家卫生部2002年8月颁布）218

四、医疗事故处理条例（国务院第351号令颁布）221

五、医疗事故技术鉴定暂行办法（国家卫生部第30号令颁布）237

六、医疗事故分级标准（试行）（国家卫生部第32号令颁布）246

七、医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法（国家卫生部2002年8月颁布）259

八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（国家卫生部2002年8月颁布）262

九、关于履行各项协议签字手续的实施办法（济南军区总医院）265

十、医院感染诊断标准283

十一、病历书写中常见的错误306