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第1章 冠状动脉解剖及变异1

1 正常冠状动脉解剖1

1．1 左冠状动脉1

1．2 右冠状动脉4

2 冠状动脉的正常解剖变异5

2．1 优势冠状动脉5

2．2 圆锥动脉的起源6

2．3 窦房结动脉的起源6

2．4 房室结动脉的起源6

2．5 后降支的解剖变异6

2．6 左主干短小或缺如7

2．7 中间支7

2．8 前降支的长度7

2．9 左回旋支的长度和管径7

2．10 心肌桥与壁冠状动脉7

3 冠状动脉畸形8

3．1 按起源分布分类8

3．2 按是否影响心肌灌注分类9

第2章 冠状动脉粥样硬化的病理解剖学16

1 历史回顾16

2 冠状动脉的解剖学17

3 冠状动脉粥样硬化的病理学17

3．1 易发原因17

3．2 易发部位17

3．3 病理变化过程17

第3章 冠状循环的生理和病理生理21

1 冠状循环的生理21

1．1 冠脉血流量与心肌耗氧量21

1．2 冠脉循环的调节21

2 冠状循环的病理生理24

2．1 急慢性负荷对冠脉血流的影响24

2．2 冠脉病变对冠脉血流的影响25

第4章 冠状动脉造影术的历史沿革29

第5章 现代化导管室建设29

1 导管室的设置29

1．1 手术操作室29

1．2 准备室30

1．3 控制室30

1．4 更衣室30

2 设备30

2．1 X线机30

2．2 影像增强器30

2．3 电影摄像机30

2．4 电视录像系统30

2．5 导管检查床30

2．6 高压注射器30

2．7 高分辨透视荧光屏31

2．8 数字减影装置(DSAS)31

2．9 刻盘机31

2．10 多导生理记录仪31

2．11 血压监测仪31

2．12 压力监测系统31

2．13 射线防护设备31

2．14 手术器械设备31

2．15 救护设备31

2．16 药品31

2．17 主动脉球囊反搏(IABP)设备32

3 导管室工作人员32

3．1 组成32

3．2 技能与职责32

第6章 冠状动脉造影的适应证与禁忌证33

1 适应证的发展与争鸣33

2 选择性冠状动脉造影的现代适应证35

2．1 用于诊断目的35

2．2 用于治疗目的35

2．3 用于评价目的36

2．4 急诊冠状动脉造影术适应证37

3 禁忌证37

4 适应证应注意点37

4．1 条件与适应证37

4．2 时机与适应证38

第7章 冠状动脉造影的术前准备39

1 完成冠状动脉造影必须的工作人员及职责39

1．1 术者和助手39

1．2 配合手术护士39

1．3 心电监护技术员40

1．4 X线技术员40

2 完成冠状动脉造影必须的设备及抢救药品40

2．1 设备40

2．2 药品40

2．3 准备心脏临时起搏系统40

3 术前讨论40

4 冠状动脉造影术前有关的检查40

5 术前用药及皮肤准备41

6 和患者术前谈话41

7 病人术前训练41

8 办理同意手术的术前协议书41

9 经治医师向导管室递送“心血管造影申请单”，书写术前医嘱41

10 保险42

第8章 冠状动脉造影的操作45

1 血管人路及方法45

1．1 股动脉解剖45

1．2 股动脉穿刺方法46

1．3 桡动脉解剖47

1．4 桡动脉穿刺法47

1．5 建立动脉通道48

2 注意事项49

2．1 肝素问题49

2．2 压力监测49

2．3 心电监测49

2．4 术前用药49

2．5 术后护理50

3 冠状动脉造影的导管操作技巧50

3．1 冠状动脉造影的导管50

3．2 右冠状动脉造影51

3．3 左冠状动脉造影54

4 其他导管的一些操作59

第9章 冠状动脉的放射影像学61

1 心脏在胸腔中的位置及其与放射角度的相对关系61

2 右冠状动脉及其分支64

3 左冠状动脉及其分支68

3．1 左主干68

3．2 左前降支动脉及分支69

3．3 左回旋支动脉及其分支74

4 冠状动脉分段76

5 正常冠状动脉血管树评价77

5．1 冠状动脉分布优势类型77

5．2 左前降支动脉的长度80

5．3 冠状动脉分布类型的临床意义80

第10章 冠状动脉造影结果判定82

1 冠状动脉造影正常的概念及影像差异82

2 冠状动脉狭窄的判断方法84

3 冠状动脉狭窄的形态特征86

3．1 向心性狭窄86

3．2 偏心性狭窄87

3．3 局限性狭窄87

3．4 管状狭窄87

3．5 弥漫性狭窄88

3．6 管腔不规则88

3．7 管腔闭塞89

4 冠状动脉狭窄的划分90

4．1 左主干病变91

4．2 右冠状动脉开口或起始处病变91

4．3 分叉处病变93

4．4 成角病变94

4．5 桥血管病变94

5 冠状动脉造影其他异常所见95

5．1 “瘤样”扩张95

5．2 溃疡96

5．3 钙化96

5．4 夹层97

5．5 血栓97

5．6 气栓98

5．7 痉挛99

5．8 心肌桥压迫现象100

5．9 侧支循环100

6 冠状动脉血流101

第11章 左心室造影103

1 心脏解剖103

2 导管操作104

3 造影剂的选择105

4 压力测定及压力曲线106

5 正常左心室造影图像107

6 异常左心室造影征象108

6．1 节段性运动障碍(或运动失调)109

6．2 左心室充盈缺损(左心室附壁血栓)112

6．3 瓣膜病变左室造影结果112

6．4 室间隔缺损(穿孔)112

7 射血分数计算113

第12章 冠状动脉侧支循环115

1 冠脉侧支循环解剖分布115

1．1 冠脉间侧支117

1．2 冠脉内侧支119

1．3 冠脉外侧支120

2 单一冠脉阻塞侧支血管来源途径121

3 冠脉侧支血管的变异性121

4 冠脉侧支循环病理生理学及临床意义121

4．1 侧支循环的产生和影响因素122

4．2 冠状动脉侧支血管功能123

第13章 容易误诊误判的冠状动脉造影结果126

1 冠状动脉痉挛126

2 心肌桥126

3 左前降支动脉与第一对角支的混淆128

4 开口部病变被造影导管所掩盖129

5 右冠状动脉主干完全闭塞130

6 开口部完全关闭致该动脉消失131

7 冠状动脉扭曲，扭结和皱折131

8 器质性狭窄误为冠状动脉痉挛131

9 超选择造影131

10 造影剂推注力量不足或不均衡133

第14章 冠状动脉造影结果记录方法134

1 一般资料134

2 病情概要134

3 冠状动脉病变记录134

4 冠状动脉血管段划分135

5 左心室造影报告136

6 冠状动脉造影结果报告单136

第15章 冠状动脉造影的并发症及其处理139

1 分类139

2 急性冠状动脉并发症及处理139

2．1 急性心肌梗死及处理139

2．2 持续心绞痛及处理141

2．3 死亡141

2．4 冠状动脉气体栓塞症及处理141

2．5 心律失常及处理142

3 非冠状动脉并发症及处理143

3．1 穿刺局部动脉血栓形成，栓塞及处理143

3．2 重要脏器栓塞及处理143

3．3 动脉夹层及处理143

3．4 局部出血及血肿处理143

3．5 假性动脉瘤及处理144

3．6 动-静脉瘘144

3．7 血管穿孔及处理144

4 血管迷走反应及处理144

5 心腔内和血管腔内心导管打结及处理144

第16章 特殊情况的冠状动脉造影术147

1 急性心肌梗死的冠状动脉造影147

1．1 概念147

1．2 指征147

1．3 临床意义148

1．4 紧急冠状动脉和左心室造影149

1．5 择期冠状动脉造影149

1．6 急性心肌梗死溶栓后冠状动脉造影149

2 冠状动脉旁路移植术后的造影149

2．1 冠状动脉旁路移植术后造影的适应证150

2．2 左心室造影的意义150

2．3 移植术后旁路血管造影注意事项及方法150

2．4 近端吻合口150

2．5 旁路移植血管体部151

2．6 远端吻合口151

2．7 内乳动脉旁路血管151

2．8 移植血管血流情况分析与评价151

3 左主干病变的冠状动脉造影术152

3．1 左主干病变冠状动脉造影的危险性152

3．2 非创伤检查对左主干病变的预测和评价152

3．3 左主干病变造影方法及并发症预防152

4 冠状动脉先天性变异的造影153

5 特殊径路的冠状动脉造影154

第17章 冠状动脉造影中的药物试验155

1 麦角新碱激发试验155

1．1 试验目的155

1．2 适应证156

1．3 禁忌证156

1．4 方法156

1．5 阳性标准156

1．6 危险性156

2 硝酸甘油试验156

3 乙酰胆碱激发试验157

4 过度换气加静脉滴注碱性药物试验157

5 钙离子拮抗剂的应用157

第18章 冠状动脉造影的术后处理159

1 拔除动脉鞘管、局部压迫止血159

1．1 拔除动脉鞘管的时间选择159

1．2 拔除动脉鞘管及压迫止血的方法159

2 完成术后记录及手术记录161

3 监护室内的处理161

3．1 心率、血压及心电图的变化161

3．2 穿刺局部有无出血、血肿161

3．3 观察足背动脉搏动情况161

3．4 注意有无下肢深静脉血栓形成161

3．5 术后饮食指导162

3．6 是否需要预防感染162

第19章 冠状动脉造影对特殊类型冠状动脉疾病的诊断163

1 X综合征163

2 心肌桥(壁冠状动脉)164

2．1 心肌桥的概念及命名164

2．2 心肌桥的解剖学及病理164

2．3 心肌桥的临床意义、诊断及其治疗165

3 川崎病165

4 冠状动脉瘘166

5 冠状动脉炎166

5．1 多发性大动脉炎致冠状动脉炎167

5．2 梅毒性冠状动脉炎167

第20章 冠状动脉造影的局限性168

1 在冠脉病变狭窄程度的评估中的局限性168

2 对冠脉病变性质和形态学特征的局限性169

3 指导介入治疗的局限性169

4 识别小血管病变时的局限性170

5 影响冠脉造影精确性的因素170

第21章 冠状动脉造影正常的胸痛患者的客观评价172

1 冠脉造影和心绞痛172

1．1 关于冠脉造影172

1．2 冠脉造影与心绞痛的检出173

1．3 关于心绞痛173

1．4 非典型心绞痛的诊断174

1．5 心绞痛的鉴别诊断174

1．6 运动试验中ST段压低的病理生理意义175

2 冠脉造影正常的慢性胸痛176

3 冠脉造影正常的急性胸痛178

第22章 心导管培训及培训要求180

1 心导管医师培训180

1．1 诊断性心导管术手术过程培训181

1．2 诊断性导管培训的最少例数及培训时间183

1．3 介入治疗手术培训184

1．4 最少手术例数及受训时间要求185

1．5 非血管造影介入图像术185

2 心脏介入医生再教育问题185

2．1 诊断性介入手术的再教育185

2．2 介入培训的再教育185

3 培训的导管室要求186

第23章 常用无创检查冠心病的方法同冠状动脉造影结果的比较187

1 心电图诊断冠心病同冠状动脉造影的比较187

1．1 心电图诊断心肌缺血的局限性187

1．2 心电图诊断心肌梗死同冠状动脉造影的比较188

1．3 心电图潘生丁试验诊断冠心病同冠状动脉造影的比较188

2 放射性核素扫描诊断冠心病与冠状动脉造影的比较188

2．1 心肌灌注显像188

2．2 心肌灌注显像的临床评价189

2．3 放射性核素心脏功能测定189

3 超声心动图与冠状动脉造影的比较190

3．1 静息状态下的室壁运动190

3．2 运动负荷下超声心动图190

3．3 经食道超声心动图190

3．4 冠状动脉血管内超声显像191

3．5 心肌超声显像及心肌超声灌注显像191

4 心电图运动试验检查结果与冠状动脉造影比较191

5 动态心电图检测结果与冠状动脉造影的比较192

第24章 有关造影剂的若干问题193

1 造影剂的发展简史193

2 造影剂的分类及特性194

2．1 造影剂的分类194

2．2 造影剂的特性对比194

3 造影剂的生物学安全性194

3．1 造影剂反应的类型及机理194

3．2 造影剂不良反应的临床分级195

4 冠状动脉造影中造影剂的不良反应195

5 不良反应的预防196

5．1 过敏试验196

5．2 高危人群的识别196

5．3 造影剂的选择197

5．4 造影剂剂量197

5．5 适当的血容量197

5．6 术中心电监护197

5．7 术前预防性用药197

6 造影剂不良反应的处理198

6．1 造影剂不良反应的识别198

6．2 过敏反应的处理198

6．3 心脏不良反应的处理198

6．4 造影剂诱发的肾病198

7 理想的造影剂198

第25章 心导管室工作常规和放射保护制度200

1 心导管室的条件200

1．1 建筑设计200

1．2 造影室内设备、器材的要求201

2 导管室的管理201

2．1 无菌管理201

2．2 安全管理202

2．3 物质管理202

3 导管室的规章制度203

3．1 一般规则203

3．2 病员人室规则203

3．3 工作人员人室规则203

3．4 参观制度203

3．5 清洁制度204

3．6 安全制度204

3．7 保管制度204

3．8 登记制度204

4 导管室的消毒隔离原则204

4．1 器械物品的消毒204

4．2 室内空气消毒205

4．3 手的消毒206

4．4 手术区皮肤的消毒206

4．5 无菌物品的保存及周期灭菌206

5 导管室的无菌技术常规206

6 导管室各级人员职责207

6．1 导管室主任职责207

6．2 导管室主任(副主任)医师职责208

6．3 导管室主治医师职责208

6．4 导管室住院医师职责208

6．5 导管室护士长职责208

6．6 导管室主管(副护士长)护师职责208

6．7 导管室护师职责208

6．8 导管室护士职责209

6．9 导管室放射技师职责209

6．10 导管室监测技师职责209

7 冠状动脉造影的配合209

7．1 巡台护士的工作程序209

7．2 辅助护士的工作程序209

7．3 监测技师工作程序210

7．4 放射技师工作程序210

8 导管室的物品准备210

8．1 布类210

8．2 器械210

8．3 导管211

8．4 设备、抢救物品211

8．5 药品211

9 放射保护制度211

9．1 X线防护的意义211

9．2 防护物质213

9．3 对机房防护的要求213

9．4 X线机的要求213

9．5 放射工作者的防护213

第26章 以冠状动脉造影为依据的临床心血管试验215

1 冠状动脉造影评价链激酶与rt-PA在冠状动脉闭塞中的应用(GUSTO—Ⅰ)215

2 有创再灌注研究Ⅱ(IBSⅡ)216

3 肯塔基州急性心肌梗死试验(KAMIT)216

4 动脉粥样硬化消退的研究(MARS)216

5 心肌梗死直接血管成形术(PAMI)216

6 尿激酶前体和rt-PA在溶栓试验中的协同作用(PATENT)217

7 心肌梗死试验：快速给子rt-PA(RAAMI)217

8 溶栓后是否行介入治疗试验(SWIFT)217

9 抵克力得与PTCA(TACT)217

10 心绞痛的随机介入治疗试验(RITA)218

11 长期、小剂量直接输入尿激酶使慢性关闭的冠状动脉大隐静脉旁路移植桥再通试验(ROBUST)218

12 rt-PA-APSAC开通研究(TAPS)218

13 心肌梗死溶栓试验(Ⅱ)(TIMIⅡ)219

14 心肌缺血溶栓试验(Ⅲ)(TIMIⅢ)219

15 心肌梗死溶栓试验(Ⅳ)(TIMIⅣ)220

16 中国rt-PA与UK对比研究(TUCC)220

17 Enoxaparin Max EPA防止血管成形术后再狭窄(EMPAR)220