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第一章 病历书写的意义和作用1

第一节 病历的概念和作用1

第二节 病历书写统一的名称2

第三节 采集病史和体格检查3

第四节 病历书写的规定4

第二章 病历书写的种类、格式及内容7

第一节 门（急）诊病历书写格式及内容7

第二节 完整住院病历格式及内容10

第三节 住院病历格式及内容15

第四节 再次住院病历格式及内容16

第五节 转院病历摘要16

第六节 表格式病历16

第三章 各科病历书写特点及示例24

第一节 内科病历24

第二节 呼吸内科病历25

第三节 心内科病历31

第四节 消化内科病历36

第五节 内分泌科病历43

第六节 神经内科病历53

第七节 肿瘤科病历59

第八节 儿科病历62

第九节 普通外科病历70

第十节 胸外科病历75

第十一节 骨科病历76

第十二节 神经外科病历77

第十三节 泌尿外科病历80

第十四节 烧伤科病历83

第十五节 妇产科病历85

第十六节 眼科病历92

第十七节 耳鼻咽喉科住院病历95

第十八节 皮肤科病历99

第四章 各种医疗文书、记录的书写106

第一节 病案首页106

第二节 医嘱单108

第三节 病程记录110

第四节 转科记录112

第五节 交接班记录112

第六节 会诊记录113

第七节 临床病例讨论记录113

第八节 出院记录114

第九节 死亡记录115

第十节 手术同意书116

第十一节 重要手术审批表117

第十二节 术前小结118

第十三节 手术记录118

第十四节 术后记录119

第十五节 麻醉同意书119

第十六节 麻醉记录120

第十七节 输血治疗同意书123

第十八节 透析记录124

第五章 常用检查申请单与报告单的书写126

第一节 检验报告单126

第二节 X线检查申请单与报告单131

第三节 心电图及心电向量图检查申请单与报告单134

第四节 超声波检查申请单与报告单136

第五节 脑电图检查申请单与报告单139

第六节 ECT检查申请单、预约单与报告单140

第七节 肺功能检查申请单与报告单141

第八节 内镜检查申请单、预约单与报告单143

第九节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单144

第十节 病理检查申请单与病理诊断报告单145

第六章 病历书写质量评估与标准149

第一节 病历书写质量的考评方法149

第二节 病历质量评定标准149

第三节 病案排列顺序152

第七章 处方书写154

第一节 处方书写的重要性154

第二节 处方的类型154

第三节 处方的格式与项目155

第四节 处方的书写155

第五节 开处方的注意事项157

第八章 常用数据及检验正常值161

第一节 血压单位数值换算表161

第二节 常用英文缩略语161

第三节 常用中文病名、检查及治疗名词简称164

第四节 常用人体检验数值新旧制对照表166

第五节 临床检验常用项目及参考值167

门诊病历（图2-1）22

急诊病历（图2-2）23

烧伤统计表（图3-1）102

产妇入院简要记录（图3-2）103

流产病历（图3-3）104

引产登记表（图3-4）105

病案首页（图4-1）107

病案首页（续页）（图4-2）107

医嘱记录单（图4-3）108

会诊记录（图4-4）113

手术同意书（图4-5）116

重要手术审批表（图4-6）117

手术记录（图4-7）119

麻醉同意书（图4-8）120

麻醉记录单（图4-9）121

输血治疗同意书（图4-10）124

临床血液检查申请单（图5-1）128

临床免疫检查申请单（图5-2）129

临床微生物检查申请单（图5-3）130

X线检查申请单（图5-4）131

CT检查申请单（图5-5）133

心电图申请单（图5-6）136

B型超声检查申请单（图5-7）137

彩色多普勒检查申请单（图5-8）138

脑电图检查申请单（图5-9）140

ECT检查申请单（图5-10）141

肺功能检查申请单（图5-11）142

纤维内镜检查申请单（图5-12）143

MRI检查申请单（图5-13）145

病理检查申请单（图5-14）147

处方笺（图7-1）158

处方中常用时间缩写（图7-2）158

处方中常用剂型名称（图7-3）159

处方中常用拉丁词缩写（图7-4）160