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第一部分 门（急）诊病历基本规范3

一、门（急）诊病历基本要求3

二、门（急）诊病历书写基本内容、格式及说明4

（一）封面格式及说明4

（二）封二“就诊须知”内容及说明6

（三）首页格式及说明8

（四）续页格式及说明10

（五）贴特殊检查、常规检查报告单页格式及说明12

（六）抢救患者病历记录说明14

（七）死亡患者病历记录说明14

（八）封底15

第二部分 处方基本规范19

一、处方基本要求19

二、处方格式及说明19

三、处方范本及说明26

第三部分 住院病历基本规范35

一、住院病历基本要求35

二、住院病历格式及说明37

（一）住院病案首页格式及说明37

（二）住院志格式及说明39

1.手术科室住院志格式39

2.非手术科室住院志格式45

3.手术科室和非手术科室住院志说明52

4.24小时内入出院记录格式及说明54

5.24小时内入院死亡记录格式及说明56

（三）病程记录格式及说明58

1.首次病程记录格式及说明59

2.日常病程记录内容及说明60

3.上级医师查房记录内容及说明61

4.疑难病例讨论记录内容及说明62

5.交（接）班记录内容及说明63

6.转科记录内容及说明64

7.阶段小结内容及说明65

8.抢救记录格式及说明66

9.会诊记录单格式及说明67

10.术前小结格式及说明68

11.术前讨论记录格式及说明69

12.麻醉术前访视单格式及说明70

13.麻醉记录单格式及说明71

14.麻醉记录格式及说明73

15.手术记录格式及说明75

16.手术护理记录单格式及说明76

17.术后首次病程记录内容及说明79

（四）授权委托书格式及说明80

（五）常用知情同意书格式及说明82

1.治疗方案知情同意书82

2.特殊检查（治疗）知情同意书83

3.输血治疗同意书85

4.手术知情同意书87

5.麻醉知情同意书89

6.说明91

（六）出院记录格式及说明92

（七）死亡记录格式及说明94

（八）死亡病例讨论记录格式及说明96

（九）长期医嘱格式及说明97

（十）临时医嘱格式及说明98

（十一）病检报告单格式及说明101

（十二）化验单（检验报告单）格式及说明102

1.贴特殊检查报告单格式102

2.贴常规检验报告单格式103

3.说明104

（十三）体温单格式及说明105

（十四）住院病人首次护理评估单及说明107

（十五）护理记录单格式及说明110

（十六）患者住院须知基本内容及说明114

第四部分 专科病历基本规范119

一、专科住院志格式119

儿内科住院志119

儿外科住院志125

新生儿科住院志131

肿瘤科住院志136

鼻咽肿瘤住院志141

肺肿瘤住院志148

肝肿瘤住院志154

结/直肠肿瘤住院志158

子宫颈/体肿瘤住院志164

肿瘤患者再次入院住院志170

精神科住院志175

神经内科住院志180

体检住院志186

戒毒住院志189

矫形外科住院志191

神经外科住院志197

颅脑损伤住院志205

创伤外科住院志209

泌尿外科住院志213

生理产科住院志219

病理产科住院志222

眼科住院志228

口腔科住院志235

口腔科唇腭裂住院志242

耳鼻咽喉科住院志249

介入治疗科住院志257

康复科住院志264

二、专科护理记录格式及说明272

（一）儿科住院患儿首次护理评估单及说明272

（二）新生儿科住院患儿首次护理评估单及说明274

（三）新生儿科护理记录单及说明276

（四）ICU护理记录单及说明278

（五）精神科住院病人首次护理评估单及说明282

第五部分 知情同意告知基本内容289

一、麻醉知情同意289

二、手术知情同意291

（一）外科291

普通外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容291

创伤外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容291

颅骨骨牵引手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容292

神经外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容292

小儿外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容294

泌尿外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容295

矫形外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容295

美容矫形手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容296

动—静脉内瘘手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容296

门（急）诊清创缝合手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容297

普胸外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容298

先天性心脏病手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容298

瓣膜置换手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容299

心脏外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容300

冠状动脉搭桥手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容301

肾移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容302

心脏移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容302

肝移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容303

（二）妇产科、计划生育科304

妇科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容304

计划生育手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容304

人工流产手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容305

妇科肿瘤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容306

产科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容306

生殖医学中心助孕手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容307

（三）眼科308

眼部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容308

角膜移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容308

玻璃体切割手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容309

激光手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容310

眼部肿瘤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容311

泪气手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容312

青光眼手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容312

眼外伤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容313

视网膜脱离手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容314

眼部整形手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容315

眼内异物取出手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容316

准分子激光手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容317

（四）耳鼻咽喉科317

耳部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容317

咽喉部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容318

鼻部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容319

气管食管手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容319

气管切开手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容320

（五）口腔科321

口腔科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容321

牙种植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容321

三、特殊检查（治疗）知情同意322

（一）呼吸内科322

呼吸内科特殊检查和治疗知情同意告知基本内容322

抗结核治疗知情同意告知基本内容323

（二）心血管内科324

心脏介入检查、治疗知情同意告知基本内容324

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意告知基本内容325

心导管介入检查治疗知情同意告知基本内容325

心脏电生理检查及射频消融术知情同意告知基本内容326

心脏瓣膜病介入治疗知情同意告知基本内容326

倾斜试验检查知情同意告知基本内容327

（三）血液科327

血浆置换术及血细胞去除术知情同意告知基本内容327

造血干细胞动员采集及淋巴细胞采集知情同意告知基本内容328

造血干细胞移植知情同意告知基本内容329

（四）肿瘤科330

化疗知情同意告知基本内容330

放疗知情同意告知基本内容330

胶质瘤免疫治疗知情同意告知基本内容331

放射性核素内照射I131去除残留甲状腺、治疗甲癌转移灶知情同意告知基本内容书332

（五）泌尿外科332

ESWL治疗知情同意告知基本内容332

男科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容332

腔内检查和治疗知情同意告知基本内容333

（六）皮肤科334

皮肤活检术知情同意告知基本内容334

肌肉活检知情同意告知基本内容334

血管瘤血管畸形局部注射及激光治疗知情同意告知基本内容335

激光治疗色素增生及毛细血管类皮肤病知情同意告知基本内容335

二氧化碳激光治疗知情同意告知基本内容336

脱毛治疗知情同意告知基本内容336

（七）口腔科337

口腔正畸治疗知情同意告知基本内容337

固定义齿修复知情同意告知基本内容338

牙拔除术知情同意告知基本内容339

平阳霉素瘤体内注射治疗脉管瘤知情同意告知基本内容339

颞下颌关节上、下腔造影及治疗知情同意告知基本内容340

（八）内窥镜340

胃镜、肠镜及活检知情同意告知基本内容340

内窥镜介入治疗知情同意告知基本内容341

胆道镜检查知情同意告知基本内容341

直肠镜检加活检知情同意告知基本内容341

结肠治疗知情同意告知基本内容342

逆行胰胆管造影知情同意告知基本内容342

食道超声心动图检查知情同意告知基本内容343

（九）各种穿刺344

胸腔穿刺术及闭式引流术知情同意告知基本内容344

腹腔穿刺知情同意告知基本内容344

腰椎穿刺、置管引流及鞘内注射化疗药物术特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容344

骨髓穿刺及活检术知情同意告知基本内容345

乳腺肿块穿刺活检知情同意告知基本内容346

颈外静脉穿刺知情同意告知基本内容346

微创穿刺术及置管引流术特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容346

肾脏穿刺活检术知情同意告知基本内容347

肝穿刺活检术知情同意告知基本内容347

小儿肝穿刺活体组织检查术知情同意告知基本内容348

心包穿刺抽液、置管引流术知情同意告知基本内容348

小脑延髓池穿刺检查知情同意告知基本内容349

脑出血微创血肿抽吸引流术知情同意告知基本内容349

移植脏器穿刺病理检查知情同意告知基本内容350

外科细胞室针吸细胞学检查知情同意告知基本内容350

（十）其他351

临床有创操作特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容351

放置胃管及洗胃机洗胃知情同意告知基本内容352

人工肝治疗知情同意告知基本内容353

腹水回输治疗知情同意告知基本内容353

腹腔置管腹膜透析术知情同意告知基本内容353

血液净化治疗知情同意告知基本内容354

放射性核素内照射I131治疗甲亢知情同意告知基本内容355

高压氧治疗知情同意告知基本内容355

神经系统血管造影、介入术知情同意告知基本内容356

疼痛治疗操作知情同意告知基本内容357

中心静脉穿刺置管手术知情同意告知基本内容357

三向瓣膜式PICC经外周插管的中心静脉置管术知情同意告知基本内容358

骨牵引术知情同意告知基本内容359

小儿外科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容359

新生儿眼底检查知情同意告知基本内容360

新生儿氧疗知情同意告知基本内容361

耳鼻喉科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容361

特殊检查（CT增强）/介入治疗不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容362

第六部分 相关医疗文书365

一、病历复印申请书365

二、病历复印委托书366

三、重大、致残手术及新技术临床应用审批表367

四、出院证明368

五、血液交接核查登记表369

六、临床输血申请单370

七、输血记录单（交叉配备报告单）371

八、患者输血不良反应回报单372

九、尸体解剖检验申请表373

十、医疗相关记录本格式及说明374

（一）医疗质量管理记录本格式及说明374

（二）医师交接班记录本格式及说明375

（三）疑难危重病例讨论记录本格式及说明376

（四）死亡病例讨论记录本格式及说明377

（五）急诊留观病人登记本格式及说明378

（六）门（急）诊特殊检查（治疗）手术登记本格式及说明379

附录 相关法律、法规及规章383

［附录一］病历书写基本规范（试行）383

［附录二］处方管理办法390

［附录三］住院病案首页填写说明397

［附录四］医疗机构病历管理规定402

［附录五］省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知404

［附录六］中华人民共和国执业医师法（节选）407

［附录七］中华人民共和国献血法（节选）409

［附录八］医疗事故处理条例（节选）409

［附录九］护士条例（节选）410

［附录十］医疗机构管理条例实施细则（节选）411

［附录十一］医师外出会诊管理暂行规定（节选）412

［附录十二］麻醉药品和精神药品管理条例（节选）412

［附录十三］医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（节选）413